近日，省醫保局印發《海南省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），明確規定從2020年1月1日起，將城鄉居民醫保普通門診納入報銷范圍。

《辦法》圍繞城鄉居民基本醫療保險門診基金統籌與賬戶管理方法、普通門診統籌待遇、醫療費用結算、醫療服務管理、基金監督管理等方面作出具體規定。

《辦法》明確適用對象為參加海南省城鄉居民基本醫療保險的居民，普通門診統籌實行定點服務管理。全省二級及以下城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構為普通門診統籌定點醫療機構，負責參保居民普通門診就醫管理、診療服務。

《辦法》規定，參保居民普通門診醫療費用，普通門診起付標準為50元，與門診慢性特殊疾病、住院合并計算；普通門診醫療費用統籌基金年度累計最高支付標準為300元，計入統籌基金年度累計最高支付限額；參保居民當年度未達到普通門診醫療費用年度累計最高支付標準的，其剩余部分可結轉至下年度，計入住院醫療費用統籌支付額度，參保期間可依次結轉，中斷參保不再結轉。

《辦法》規定，參保居民發生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫療費用，由統籌基金和參保居民分別按比例分擔：一級及以下定點醫療機構，統籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%;二級定點醫療機構，統籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。每日最高支付限額為40元。

《辦法》明確，符合肺癌、胃癌、肝癌和大腸癌篩查條件的參保居民，可在二級定點醫療機構進行專項篩查。專項篩查費用不受每日最高支付限額限制，符合醫保規定的，統籌基金按50%支付，計入普通門診統籌基金年度最高支付標準，累計支付不超過普通門診年度最高支付標準的50%。

《辦法》還規定了十二種情況不納入城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金支付的醫療費用。

海南省城鄉居民基本醫療保險普通
門診統籌管理辦法（試行）
第一章
總則

　　
第一條 為進一步完善我省城鄉居民基本醫療保險制度，減輕城鄉居民普通門診醫療費用負擔，依據《海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(瓊醫保規〔2019〕1號)，結合我省實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于參加我省城鄉居民基本醫療保險的居民。

　　第三條 城鄉居民基本醫療保險門診統籌堅持統籌共濟，保障基本;堅持以基層定點醫療機構為依托，支持基層醫療衛生機構能力發展;堅持門診醫療費用分擔機制，提高基本醫療保險基金的使用效率。

　　第四條 省醫療保障局負責普通門診統籌相關政策的制定和信息化建設，并根據基本醫療保險統籌基金運行和參保居民門診醫療費用負擔情況，對普通門診待遇標準進行動態調整。全省各級醫療保障行政部門負責指導和協調醫療保險經辦機構對普通門診統籌的經辦工作，組織對定點醫療機構進行檢查、監督和考核。

　　第五條 全省各級醫療保險經辦機構負責普通門診醫療費用的審核和結算，配合醫療保障行政部門對普通門診統籌定點醫療機構開展檢查、監督和考核。

　　第六條 普通門診統籌實行定點服務管理。全省二級及以下城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構為普通門診統籌定點醫療機構，負責參保居民普通門診就醫管理、診療服務。

第二章
基金與賬戶管理

第七條 城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌所需資金從城鄉居民基本醫療保險統籌基金中列支，不另行籌集，不單獨建賬。在城鄉居民基本醫療保險統籌基金支出戶中設置普通門診支出明細。

第三章
普通門診統籌待遇

第八條 參保居民普通門診醫療費用，統籌基金按照以下標準支付：

　　(一)普通門診起付標準為50元，與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。

　　(二)普通門診醫療費用統籌基金年度累計最高支付標準為300元，計入統籌基金年度累計最高支付限額。

　　(三)參保居民當年度未達到普通門診醫療費用年度累計最高支付標準的，其剩余部分可結轉至下年度，計入住院醫療費用統籌支付額度，參保期間可依次結轉，中斷參保不再結轉。

　　(四)參保居民發生起付標準以上、最高支付標準以下的門診醫療費用，由統籌基金和參保居民分別按比例分擔：一級及以下定點醫療機構，統籌基金支付比例為60%，個人支付比例為40%;二級定點醫療機構，統籌基金支付比例為50%，個人支付比例為50%。每日最高支付限額為40元。

　　第九條 普通門診一般診療費不計入普通門診醫療費用起付標準、最高支付標準和每日最高支付限額，但計入統籌基金年度累計最高支付限額。

　　一般診療費統籌支付標準：二級醫療機構9元/次;一級醫療機構8元/次;村衛生室5.5元/次。每日支付一次。

　　第十條 符合肺癌、胃癌、肝癌和大腸癌篩查條件的參保居民，可在二級定點醫療機構進行專項篩查。專項篩查費用不受每日最高支付限額限制，符合醫保規定的，統籌基金按50%支付，計入普通門診統籌基金年度最高支付標準，累計支付不超過普通門診年度最高支付標準的50%。

　　(一)肺癌專項篩查。未被確診為肺癌的45周歲及以上參保居民，可進行肺部低劑量32層或以上多層螺旋CT的檢查。

　　(二)胃癌專項篩查。未被確診為胃癌的45周歲及以上參保居民，可進行胃鏡檢查(包括診查前必要的檢查、檢驗項目，不含病理檢查)。

　　(三)肝癌專項篩查。未被確診為肝癌的35周歲及以上男性和45周歲及以上女性的參保居民、乙型肝炎病毒或(和)丙型肝炎病毒長期攜帶者、慢性肝炎和肝硬化患者、甲胎蛋白持續陽性者，可進行血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查。

　　(四)大腸癌專項篩查。未被確診為大腸癌的45周歲及以上參保居民，可進行肛門直腸指檢、大便隱血試驗(FOBT)檢查，任一指標陽性的，可進行腸鏡檢查。

　　第十一條 符合《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《醫療服務設施范圍目錄》的醫療費用，納入城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金支付。

　　第十二條 不納入城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌基金支付的醫療費用：

　　(一)未在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用;

　　(二)不符合《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》和《醫療服務設施范圍目錄》的;

　　(三)享受門診慢性特殊疾病待遇期間發生該疾病的普通門診醫療費用;

　　(四)已納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金結算的急診搶救醫療費用;

　　(五)住院期間發生的普通門診醫療費用;

　　(六)已納入“高血壓、糖尿病”門診用藥保障的“兩病”患者，普通門診使用降血壓、降血糖的藥品費用;

　　(七)超過普通門診年度最高支付標準的醫療費用及之后就醫發生的一般診療費;

　　(八)超過醫保支付標準的醫療費用;

　　(九)應當從工傷保險基金中支付的醫療費用;

　　(十)應當由第三人負擔的醫療費用;

　　(十一)應當由公共衛生負擔的醫療費用;

　　(十二)其它不符合城鄉居民基本醫療保險支付范圍的費用。

第四章
醫療費用結算

第十三條 參保居民所發生的普通門診醫療費用，個人應支付的，由參保居民與定點醫療機構直接結算;應統籌基金支付的，由醫療保險經辦機構與定點醫療機構進行結算。

　　第十四條 參保居民普通門診使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品按照我省規定執行。

　　第十五條 異地居住并辦理異地就醫備案的參保居民，需在居住地的城鄉居民基本醫療保險普通門診定點醫療機構就醫，所發生的普通門診醫療費用，由本人先行墊付，原則上自費用發生之日一年內持發票和醫療費用明細清單等相關材料到參保所在地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。發票和醫療費用明細清單以就醫當日開具，方視為有效。

第五章
醫療服務管理

第十六條 參保居民可按照就近、方便的原則，自主選擇兩家定點醫療機構，由定點醫療機構錄入基本醫療保險信息管理系統，即一家一級醫療機構(含鄉鎮轄區內村衛生室)、一家二級定點醫療機構。在一級醫療機構建立家庭醫生團隊與參保居民醫療服務簽約管理制度。參保居民選定的定點醫療機構原則上一年內不得變更。因居住地遷移、病情需要等特殊原因確需變更定點醫療機構的，須到醫療保險經辦機構辦理變更手續。

　　第十七條 普通門診統籌定點醫療機構必須保證門診醫療服務質量，不得以任何理由和借口推諉、拒絕參保居民的門診就醫需求。

　　第十八條 普通門診統籌定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，堅持以病人為中心，規范診療，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

　　普通門診用藥，應優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量、藥事委員會評審等為由，影響藥品的合理使用和供應保障。

　　第十九條 普通門診統籌定點醫療機構應如實記錄參保居民普通門診就醫情況，參保居民需在門診處方上簽字，并留住址和聯系電話。

　　第二十條 普通門診統籌定點醫療機構應將《城鄉居民基本醫療保險普通門診收費價格標準》和《常用藥品價格》上墻公示。每月公布本醫療機構普通門診醫療費用執行情況，自覺接受社會監督。

　　第二十一條 參保居民在定點醫療機構門診就醫時，需憑社會保障卡或醫保電子憑證(醫療證/卡)就醫，自覺執行醫保相關規定，遵守就醫秩序。

　　第二十二條 參保居民在定點醫療機構就醫時不得冒名頂替、弄虛作假，不得私自涂改就醫單據，不得干預醫務人員的診療行為。

第六章
基金監督管理

第二十三條 醫療保障行政部門和醫療保險經辦機構應采取現場與非現場、事先告知與隨機抽查等方式對定點醫療機構進行檢查、監督。探索建立第三方監督機制。

　　第二十四條 醫療保險經辦機構應通過智能監控、人工抽查等方式，對參保居民的普通門診醫療費用進行審核，發現違規費用應在結算中予以扣除，并將違規情況逐級報送醫療保障行政部門。

　　第二十五條 醫療保障行政部門和醫療保險經辦機構根據《海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(瓊醫保規〔2019〕1號)規定和《海南省基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》內容對普通門診統籌定點醫療機構進行服務質量年度考核，考核結果與年度清算掛勾。

　　第二十六條 定點醫療機構應嚴格執行普通門診統籌政策和服務協議規定，不得串通病人偽造病歷、檢查資料、串換藥品等違規行為，非法套取醫保基金。

第七章
法律責任

第二十七條 醫療保障行政部門、醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員、參保居民違反本辦法規定的，依據《中華人民共和國社會保險法》、《海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(瓊醫保規〔2019〕1號)、《海南省社會保險定點醫療機構社會保險服務醫師管理暫行辦法》(瓊人社發〔2013〕12號)及《海南省基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》等相關規定予以處理。

第八章
附則

第二十八條 本辦法由海南省醫療保障局負責解釋。

第二十九條 本辦法自2020年1月1日起施行。