第一章 總則

　　第一條

　　根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《國家醫(yī)保局和財政部印發(fā)關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號）等文件精神，結合我省實際，制定本辦法。

　　第二條 基本原則

　　（一）堅持立足基本，保障公平。堅持基金以收定支，收支平衡，略有結余。縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民享有基本醫(yī)療保險待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展。

　　（二）堅持改革創(chuàng)新，提升效能。完善管理機制，支持分級診療，引導參保患者有序就醫(yī)。實行多元復合式醫(yī)保支付方式，提升醫(yī)保資金使用效率和經辦管理服務效能。

　　（三）堅持有序推進，加強基金監(jiān)管。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助相銜接，確保工作順暢、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運行平穩(wěn)。

　　第三條 參保城鄉(xiāng)居民享受的權利

　　（一）公平享有本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　（二）享有監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理和使用的權利。

　　（三）享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的知情權和建議權。

　　第四條 參保城鄉(xiāng)居民需承擔的義務

　　（一）如實申報個人身份信息，按時足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保費用。

　　（二）遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和定點醫(yī)療機構有關規(guī)章制度。

　　（三）在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按照醫(yī)保規(guī)定結算醫(yī)療費用。

　　 第二章 參保繳費

　　第五條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內的下列人員:

　　（一）具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員；不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。

　　（二）具有本省學籍的大、中、小學校和幼兒園的在校（園）生（含港澳臺及外籍大學生）。

　　（三）已經取得本省居住證,且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外省戶籍非從業(yè)人員。

　　（四）已經取得本省居住證,未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的外籍人員。

　　（五）服刑人員（包括管制、緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行人員）。

　　第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費原則上每年繳費一次。個人繳費集中征繳期為每年9月至12月。城鄉(xiāng)居民根據(jù)年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費相關公告，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費手續(xù)。

　　第七條 困難群體參保享受政府補貼的參保城鄉(xiāng)居民。各相關部門認真審核把關，將符合享受政府補貼的人員名單，于每年8月前提供給所在地醫(yī)保行政部門，經醫(yī)保行政部門確認后，稅務部門負責征收參保居民醫(yī)療保險費個人繳納的部分。

　　第八條 新生兒自出生90天內（含90天）憑新生兒出生醫(yī)學證明辦理當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自出生之日起按規(guī)定享受當年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦參保手續(xù)。

　　第九條 本省戶籍的高校畢業(yè)生、退役士兵可在回到本省90天內（含90天）憑相關證明材料在戶籍所在地辦理當年參保手續(xù)，自次月起享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續(xù)。

　　參加我省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險中斷繳費的，自中斷后90天內（含90天）辦理當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續(xù)。

　　第十條 服刑人員在監(jiān)獄服刑期間由監(jiān)獄統(tǒng)一辦理參保手續(xù)；社區(qū)服刑人員可持本人戶口簿、社區(qū)矯正告知書或暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書等相關材料辦理參保手續(xù)；人民法院、公安機關、監(jiān)獄等部門做出判決、裁定、決定的服刑人員，自生效之日起90天（含90天）內，憑相關材料辦理當年度參保手續(xù)，自次月起按規(guī)定享受當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。刑滿釋放人員可在回到本省90天內（含90天）憑相關證明材料在戶籍所在地辦理當年度參保手續(xù)，自次月起享受當年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過90天的不予補辦當年度參保手續(xù)。

　　第十一條 參保城鄉(xiāng)居民在繳費后個人基本信息錯誤需變更的，在參保地醫(yī)保經辦部門辦理變更手續(xù)。

　　 第三章 基金籌集與管理

　　第十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行全省級統(tǒng)籌，分級管理，任何單位和個人不得挪用，做到收支兩條線，專款專用，確保基金安全。

　　基金由個人繳費、政府補助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構成。

　　第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由個人和政府共同負擔，全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。

　　（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和財政補助標準，由省醫(yī)療保障局會同省財政廳根據(jù)國家有關規(guī)定和全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況適時進行調整。

　　（二）對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、農村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人（未滿十八周歲）、老年人（年滿六十周歲以上）、低收入家庭中的三、四級非重度殘疾人等特殊人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳納的基本醫(yī)療保險費按照《海南省醫(yī)療救助實施辦法》規(guī)定予以補貼。所需資金從市縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。

　　（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，除中央財政補助外，其余部分由省和市縣財政按規(guī)定比例分擔。

　　第十四條 因重大疫情、災情和重大事故所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府另行安排資金解決。

　　第十五條 城鄉(xiāng)居民不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。已經參加的不得重復享受醫(yī)療保險待遇，按照自愿原則保留其中一個參保險種。

　　 第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

　　第十六條 城鄉(xiāng)居民在集中征繳期參保繳費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；大、中專在校生待遇享受期為學制年度內每年的9月1日至次年的8月31日。

　　第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括普通門診、門診慢性特殊性疾病、住院、大病保險、生育醫(yī)療等保險待遇。省醫(yī)療保障局根據(jù)國家有關政策及我省基金運行情況制定并適時調整醫(yī)療保險待遇。

　　第十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標準。

　　第十九條 參保城鄉(xiāng)居民就醫(yī)時，符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付。其中，住院治療的，甲類藥品直接按規(guī)定報銷，乙類藥品個人須先自付10%再按規(guī)定報銷；門診慢性特殊性疾病治療的，甲、乙類藥品直接按規(guī)定報銷，乙類藥品個人無須自付10%。

　　第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付設起付標準、個人負擔比例和統(tǒng)籌最高支付限額。一個自然年度內在同級定點醫(yī)療機構再次住院或門診慢性特殊性疾病治療的，不再實行起付標準。年度最高支付限額指一個醫(yī)保年度內的支付限額（原則上以出院日期為準；對跨年度的醫(yī)療費用，以自然年度分段結算）。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和參保人分別按規(guī)定的比例負擔。起付標準、個人負擔比例和最高支付限額由省醫(yī)療保障局根據(jù)基金收支情況適時進行調整。

　　第二十一條 全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

　　（一）在一個年度內首次發(fā)生醫(yī)療費用（含門診慢性特殊性疾病和住院）的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準為：一級定點醫(yī)療機構100元，二級定點醫(yī)療機構300元，三級定點醫(yī)療機構350元。一個年度內起付線累計計算。

　　特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、農村建檔立卡貧困人口和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人不設起付線。

　　（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付比例為：一級定點醫(yī)療機構90%，二級定點醫(yī)療機構75%，三級定點醫(yī)療機構65%。

　　（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為15萬元。

　　（四）貧困人員按有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法。普通門診統(tǒng)籌管理辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。

　　第二十三條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊性疾病管理辦法。參保人患門診慢性特殊性疾病需長期治療發(fā)生的門診費用按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍。門診慢性特殊性疾病管理辦法由省醫(yī)療保障局另行制定。

　　第二十四條 符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。一個醫(yī)保年度內發(fā)生的生育住院分娩醫(yī)療費用，按醫(yī)保規(guī)定予以支付。

　　第二十五條 建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，參保患者年度內住院、門診慢性特殊性疾病單次或累計符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用自付超過大病保險起付線以上部分，大病保險基金給予報銷，最高支付限額為30萬元。取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

　　第二十六條 適當提高中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術的住院醫(yī)療費用報銷比例。一級定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付95%,二級定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付85%，三級定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付75%。

　　第二十七條 未成年參保城鄉(xiāng)居民意外傷害致死的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次性補償3萬元，且不計入最高支付限額。有下列情形的，不予支付補償金：

　　（一）自殺死亡的；

　　（二）醉酒或者吸毒死亡的：

　　（三）應當由第三人負擔的；

　　（四）因其他違法犯罪行為導致死亡的。

　　第二十八條 不納入報銷范圍的醫(yī)療費用

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　　（五）其他不納入報銷范圍的醫(yī)療費用。

　　醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的，第三人確無能力支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

　 　第五章 醫(yī)療服務管理

　　第二十九條 參保城鄉(xiāng)居民在本省定點醫(yī)療機構就醫(yī)，實行社會保障卡一卡通（醫(yī)療卡/證）即時結算。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險年度基金預算，在總額控制的基礎上，實行按總額預付、病種付費、疾病診斷相關分組（DRGS）付費、人頭付費、項目付費等多元復合式醫(yī)保支付方式。

　　第三十條 定點醫(yī)療機構在診療城鄉(xiāng)居民參保患者時，應對其進行身份和證件識別。嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準，杜絕掛床住院和冒名治療等違規(guī)現(xiàn)象。

　　第三十一條 定點醫(yī)療服務機構應保證參保患者或其親屬的知情同意權，主動為參保患者或其親屬提供就醫(yī)費用結算憑證和住院日費用明細清單，以便患者或其親屬了解醫(yī)療費用具體開支情況。在使用自費項目、進口貴重藥品、大型或特殊檢查、診療項目時，應事先告知并征得參保患者或其親屬同意并確認。

　　第三十二條 發(fā)生下列情況時，定點醫(yī)療機構應當將參保的城鄉(xiāng)居民轉診：

　　（一）經檢查、會診仍不能確診的疑難雜癥；

　　（二）不具備診治、搶救條件的危重病人；

　　（三）缺少必備的檢查、診療項目和設施的；

　　（四）診斷明確，參保人要求轉入低級別定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療的。

　　第三十三條 參保城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構住院,需轉診到上一級定點醫(yī)療機構的,應辦理轉院手續(xù),按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。具體規(guī)程由省醫(yī)療保障局另行制定。

　　（一）參保城鄉(xiāng)居民到本省三級定點醫(yī)療機構住院的，需持參保地二級定點醫(yī)療機構轉院證明。未經轉診到本省三級定點醫(yī)療機構住院的，基金支付比例在原報銷比例的基礎上降低10個百分點。

　　（二）孕產婦、5周歲以下兒童、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤、危重、急診、術后復診、眼科、結核、傳染、精神等疾病的參保患者，無須辦理轉診，可直接到本省三級定點醫(yī)療機構接受治療，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

　　（三）參保城鄉(xiāng)居民因病情需轉省外醫(yī)療機構就醫(yī)的，由原收治的定點醫(yī)療機構（省本級、海口市、三亞市、儋州市限三級；其他市縣限二級及以上）提出申請并經參保所在地醫(yī)療保險經辦機構備案，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；未經參保所在地醫(yī)療保險經辦機構備案，自行到省外醫(yī)療機構就醫(yī)的，其符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用一律按35%給予報銷。

　　第三十四條 參保城鄉(xiāng)居民外出或在異地居住期間突發(fā)急性病需在異地醫(yī)療機構住院就醫(yī)的，應在入院后5個工作日內到參保所在地醫(yī)療保險經辦機構進行備案;已開通異地聯(lián)網結算的，按規(guī)定實行即時結算;未實現(xiàn)異地聯(lián)網結算的，由參保患者先行墊付再回參保所在地按規(guī)定報銷。

　 　第六章 信息化建設

　　第三十五條 對接國家平臺，建立全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng),實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”結算服務;完善省級異地就醫(yī)結算平臺,實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結算平臺有效對接。

　　第三十六條　全省各級醫(yī)療保險經辦機構使用統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，辦理參保登記、待遇支付、費用結算、財務管理及查詢統(tǒng)計等業(yè)務工作。

　　第三十七條　建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強事前、事中監(jiān)管，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結算從部分審核向全面審核轉變。

　　第三十八條　推動移動互聯(lián)網+醫(yī)保信息化建設，實現(xiàn)參保城鄉(xiāng)居民持社會保障卡就醫(yī)實時結算。

　　 第七章 法律責任

　　第三十九條 醫(yī)療保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等醫(yī)療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第四十條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由醫(yī)療保險行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第四十一條 醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險行政部門責令改正；給醫(yī)療保險基金或個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：（一）未履行醫(yī)療保險法定職責的；（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的； （三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；（五）有違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第四十二條 醫(yī)療保險費征收機構擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關行政部門責令其追繳應當繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應當繳納的醫(yī)療保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第四十三條 違反本法規(guī)定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由醫(yī)療保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

　　第四十四條 醫(yī)療保險行政部門和其他有關行政部門、醫(yī)療保險經辦機構、醫(yī)療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

　　第四十五條 國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

　　第四十六條 違反本辦法規(guī)定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　 第八章 附則

　　第四十七條 本辦法具體適用問題由省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)健委和國家稅務總局海南省稅務局負責解釋。

　　第四十八條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期3年。本辦法實施后，海南省人民政府及相關部門之前制定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。